Henvisers navn PatientPatientens navn* CPR-nummer* Er patienten med i sygeforsikring danmark?* Ja Nej Adresse* Postnr./By* Telefon E-mail TandlægeTandlæges navn* Dato* Tandlæges EAN nr. Tandlæges Adresse* Tandlæges Postnr./By* Tandlæges Telefon* Tandlæges E-mail* DiagnoseDiagnose:*Har patienten p.t. smerter?* Ja Nej Er der foretaget tidligere behandling i regionen?* Ja Nej RøngtenVedhæft filer Slip fil her eller Vælg filer Max. file size: 6 MB, Max. files: 3. Sutur fjernes af henvisende tandlæge* Ja Nej Henviser skal farveregistrere den henviste patient (kræves af Sundhedsstyrelsen)* Rød Gul Grøn Sendes pr. ED* Ja Nej