[[[["field46","equal_to","Ja"]],[["show_fields","field48"]],"and"],[[["field39","equal_to","ja"]],[["show_fields","field50"]],"and"]]
1
Henvisning til Kirurgi børn

Udfyld henvisningsblanketten online og husk at trykke “Send” nederst på siden.
Du vil modtage en kopi af fremsendte henvisningsmail til eget brug.

Henvisers navnyour full name
no-icon
Patienten
Patientens fornavn
no-icon
Efternavn
no-icon
CPR nr.CPR
no-icon
Adr.Adresse
no-icon
Nr.your full name
no-icon
Døryour full name
no-icon
ByBynavn
no-icon
Postnr.your full name
no-icon
Kontakt telefonyour full name
no-icon
Tandlægen
Tandlægens fornavnyour full name
no-icon
Efternavn
no-icon
Adr.Adresse
no-icon
Nr.
no-icon
Døryour full name
no-icon
ByBynavn
no-icon
Postnr.your full name
no-icon
Kontakt telefon
icon-phone
Diagnose
Diagnose
0 /
Har patienten p.t. smerter?Vælg én
Er der tidligere foretaget behandling i regionen?Vælg én
Beskrivelse af behandlingen
0 /
Røntgen
Røntgen uploades her

Tilladte filformater er JPG, PNG, GIF

Fileupload
cloud_uploadUpload
Suturer fjernes af henvisende tandlæge
Henviser skal farveregistrere den henviste patient (kræves af Sundhedsstyrelsen)
Sendes pr. ED
keyboard_arrow_leftPrevious
Nextkeyboard_arrow_right