Henvisers navnPatientPatientens navn*CPR-nummer*Er patienten med i sygeforsikring danmark?*JaNejAdresse*Postnr./By*TelefonE-mailTandlægeTandlæges navn*Dato*Tandlæges EAN nr.Tandlæges Adresse*Tandlæges Postnr./By*Tandlæges Telefon*Tandlæges E-mail*DiagnoseDiagnose:*Har patienten p.t. smerter?*JaNejEr der foretaget tidligere behandling i regionen?*JaNejRøngtenVedhæft filer Slip fil her eller Sutur fjernes af henvisende tandlæge*JaNejHenviser skal farveregistrere den henviste patient (kræves af Sundhedsstyrelsen)*RødGulGrønSendes pr. ED*JaNej