Henvisning

Opret henvisning til Parodontosebehandlinger

Henvisningsformular

Vælg klinik*

Patientens navn*

CPR-nummer*

Adresse*

Post nr. / By*

Telefon*

E-mail

Hvordan indkaldes patienten*

Patienten ringer selv ind

Colosseum skal kontakte patienten

Tandlæges navn

Tandlæges EAN nummer

Tandlæges adresse*

Tandlæges Post nr. / By*

Tandlæges telefon*

Tandlæges e-mail*

Diagnose*

Tidligere behandlinger

Følgende behandlinger ønskes

CAVE/Bemærkninger

Røntgenbilleder

Slip fil her eller

Max. file size: 6 MB, Max. files: 3.

Underskrift