Henvisning

Opret henvisning til Protetik

Læs orientering

Henvisningsformular

Vælg klinik*

Patientens navn*

CPR-nummer*

Adresse*

Post nr. / By*

Telefon

E-mail

Tandlæges navn*

Tandlæges EAN nr.

Tandlæges adresse*

Tandlæges Post nr. / By*

Tandlæges telefon*

Tandlæges e-mail*

Dato*

Diagnose:*

Tidligere behandling:

Ønsket behandling

Patienten har akutte problemer*

Nej

Patienten bedes indkaldt:*

Nej

Regning ønskes tilsendt:*

Tandlæge

Patient

Patienten har tid hos jer*

Nej

Dato

Tidspunkt

Vedhæft filer

Slip fil her eller

Max. file size: 6 MB, Max. files: 3.

Underskrift*

Der modtages patienter til alle typer af fast protetik, samt kombinations protetik. F.eks. :