PatientPatientens navn* CPR-nummer* Adresse* Postnr./By* Telefon E-mail TandlægeTandlæges navn* Dato* Tandlæges EAN nr. Tandlæges Adresse* Tandlæges Postnr./By* Tandlæges Telefon* Tandlæges E-mail* Diagnose og tandDiagnose:* Tidligere behandling: Bilag (bedes sendt separat):* Ja Nej Ønsket behandlingØnsket behandlingValg af behandling* Rodbehandling Revision Fraktureret rodfile Konsultation Andet AftaledetaljerPatienten har akutte problemer* Ja Nej Patienten bedes indkaldt:* Ja Nej Regning ønskes tilsendt:* Tandlæge Patient Patienten har tid hos jer* Ja Nej Dato/Tid: Vedhæft filer Slip fil her eller Vælg filer Max. file size: 6 MB, Max. files: 3. Underskrift:*