PatientPatientens navn*CPR-nummer*Adresse*Postnr./By*TelefonE-mailTandlægeTandlæges navn*Dato*Tandlæges EAN nr.Tandlæges Adresse*Tandlæges Postnr./By*Tandlæges Telefon*Tandlæges E-mail*Diagnose og tandDiagnose:*Tidligere behandling:Bilag (bedes sendt separat):*JaNejØnsket behandlingØnsket behandlingValg af behandling*RodbehandlingRevisionFraktureret rodfileKonsultationAndetAftaledetaljerPatienten har akutte problemer*JaNejPatienten bedes indkaldt:*JaNejRegning ønskes tilsendt:*TandlægePatientPatienten har tid hos jer*JaNejDato/Tid:Vedhæft filer Slip fil her eller Underskrift:*