Skift til os
Book tid
Klinikker
Klinikker
Sjælland
Sjælland
Amager
Ballerup
Brøndby
Det Hvide Hus
Dragør
Hellerup
Herlev
Holbæk
Hørsholm
Kbh. Kongens Nytorv
Kbh. Kronprinsessegade
Kbh. Nørreport
Kbh. Palægade
Kbh. Østerport
Køge
Næstved
Roskilde
Slagelse
Skibby
Taastrup
Virum
Jylland
Jylland
Esbjerg
Ribe
Sønderborg
Varde
Vejle
Viborg
Aalborg
Fyn
Fyn
Kongensgade, Odense
Slotsgade, Odense
Behandlinger
Behandlinger
Alm. behandlinger
Tandeftersyn, røntgen, bedøvelse osv.
Alm. behandlinger
Bedøvelse
Behandlingsplan
Blister
Caries
Kroner
Kroner på én dag (CEREC)
Protese
Rekonstruktion af bid
Røntgen
Tandbro
Tandfyldning
Tandudtrækning
Visdomstænder
Forebyggelse af caries og parodontose/paradontitis
Paradontitis
Rodbehandlinger
Rodbehandling, rodbetændelse osv.
Rodbehandlinger
Rodbehandling
Rodbetændelse
Rodspidsbetændelse
Rodspidsbetændelse i tand med krone
Mislykket rodbehandling
Tandeftersyn
Tandrensning, tandeftersyn osv.
Tandeftersyn
Tandeftersyn
Tandrensning
Kosmetiske behandlinger
Tandblegning, facader osv.
Kosmetiske behandlinger
Diastema
Facader
Tandblegning
Tandretning for voksne
Invisalign
ClearCorrect
SureSmile
Tandkirurgi
Mikrokirurgi, 3D røntgen osv.
Tandkirurgi
CBCT
Mikrokirurgi
Tandkirurgi
Panoramarøntgen
Andre tandbehandlinger
Bideskinne, herpes, diabetes osv.
Andre tandbehandlinger
Bideskinne
Diabetes
Herpes
Implantat
Søvnapnø og snorken
Priser
Find din lokale pris
Gratis tandlæge til de unge
Forsikring
Finansiering
Viden om
Karriere
Ledige stillinger
Young Professionals
Om os
Hvem er Colosseum Danmark
Faglighed og uddannelse
Young Professionals
Velgørenhed
Skift til os
Events
Trustpilot
Menu
Klinikker
Klinikker
Sjælland
Amager
Ballerup
Brøndby
Det Hvide Hus
Dragør
Hellerup
Herlev
Holbæk
Hørsholm
Kbh. Kongens Nytorv
Kbh. Kronprinsessegade
Kbh. Nørreport
Kbh. Palægade
Kbh. Østerport
Køge
Næstved
Roskilde
Slagelse
Skibby
Taastrup
Virum
Jylland
Esbjerg
Ribe
Sønderborg
Varde
Vejle
Viborg
Aalborg
Fyn
Kongensgade, Odense
Slotsgade, Odense
Behandlinger
Behandlinger
Alm. behandlinger
Bedøvelse
Behandlingsplan
Blister
Caries
Kroner
Kroner på én dag (CEREC)
Protese
Rekonstruktion af bid
Røntgen
Tandbro
Tandfyldning
Tandudtrækning
Visdomstænder
Forebyggelse af caries og parodontose/paradontitis
Paradontitis
Rodbehandlinger
Rodbehandling
Rodbetændelse
Rodspidsbetændelse
Rodspidsbetændelse i tand med krone
Mislykket rodbehandling
Tandeftersyn
Tandeftersyn
Tandrensning
Kosmetiske behandlinger
Diastema
Facader
Tandblegning
Tandretning for voksne
Invisalign
ClearCorrect
SureSmile
Tandkirurgi
CBCT
Mikrokirurgi
Tandkirurgi
Panoramarøntgen
Andre tandbehandlinger
Bideskinne
Diabetes
Herpes
Implantat
Søvnapnø og snorken
Priser
Find din lokale pris
Gratis tandlæge til de unge
Forsikring
Finansiering
Viden om
Karriere
Ledige stillinger
Young Professionals
Om os
Hvem er Colosseum Danmark
Faglighed og uddannelse
Young Professionals
Velgørenhed
Skift til os
Events
Skift til os
Book tid
Skift til os
Book tid
Health questionnaire
Health questionnaire
Select clinic
*
Vælg en klinik
Aalborg
Amager
Ballerup
Brøndby
Dragør
Esbjerg
Hellerup
Herlev
Hørsholm
Holbæk
Køge
Odense, Kongensgade
Kbh. Kongens Nytorv
Kbh. Kronprinsessegade
Næstved
Kbh. Nørreport
Kbh. Østerport
Kbh. Palægade
Ribe
Roskilde
Skibby
Slagelse
Odense, Slotsgade
Sønderborg
Varde
Vejle
Viborg
Virum
Patient
Name of patient
*
Social security no.
*
Street
*
Postal code / City
*
Phone
Email
*
Medical history
Are you currently undergoing medical treatment at a doctor or hospital?
*
Yes
No
Diabetes
*
Yes
No
Which treatment?
*
Do you suffer from asthma?
*
Yes
No
Cardiovascular diseases
*
Yes
No
Hypertension (high blood pressure)
*
Ja
Nej
Epilepsy
*
Ja
Nej
HIV / AIDS
*
Yes
No
Osteoporosis
*
Yes
No
Cancer
*
Yes
No
Hepatitis
*
Yes
No
MRSA (Methicillin resistant staphylococci)
*
Yes
No
Haemophilia
*
Yes
No
Immunodeficiency disorders
*
Yes
No
Do you take any medication (prescribed or other)?
*
Yes
No
Which one(s)?
*
Other diseases?
*
Yes
No
Have you ever recieved radiotherapy in the head/neck area?
*
Yes
No
Which other diseases?
*
May we acces your list of medication on FMK (Faelles medicinkort)?
*
Yes
No
Other questions
Have you previously experienced any problems with local anesthetic?
*
Ja
Nej
Do you smoke?
*
Ja
Nej
Are you allergic to any types of medication?
*
Ja
Nej
Are you pregnant or breastfeeding?
*
Ja
Nej
If relevant, may we request a copy of your dental and/or medical records as well as image materials from your dentist/doctor/hospital?
Ja
Nej
May we use your data (records and image materials) for research and teaching in a anonymized form?
*
Ja
Nej
Former/refering dentist
Name
Phone
How do you know about Colosseum?
Google
Facebook
Family/friends
Commune
Referral from another dentist
Advertisement in newspaper, radio etc.
Tilbud og nyheder
I would like to receive good offers, participate in competitions and receive exciting news
Signatur
*
