Henvisning Bidfunktion - Colosseum Tandlægerne Hørsholm

Læs orientering om bidfunktion

Patientens navn(Required)

CPR-nummer(Required)

Adresse(Required)

Postnr./By(Required)

Telefon

E-mail

Tandlæges navn(Required)

Dato(Required)

Tandlæges EAN nr.

Tandlæges Adresse(Required)

Tandlæges Postnr./By(Required)

Tandlæges Telefon(Required)

Tandlæges E-mail(Required)

Diagnose:(Required)

Tidligere behandling:

Ønsket behandling(Required)

Eventuelt

Patienten har akutte problemer(Required)

Ja

Nej

Patienten bedes indkaldt:(Required)

Ja

Nej

Regning ønskes tilsendt:(Required)

Tandlæge

Patient

Patienten har tid hos jer(Required)

Ja

Nej

Dato/Tid:

Vedhæft filer

Slip fil her eller

Max. file size: 6 MB, Max. files: 3.

Underskrift:(Required)

– til henvisende tandlæger
vedr. bidfunktion

Klinikken modtager henvisninger tilbehandling af bidfunktionelle lidelser.

Vi benytter skinnebehandling,okklusionskorrektioner, samarbejde med fysioterapeut ogtekscan-analyser.