[[[["field46","equal_to","Ja"]],[["show_fields","field48"]],"and"],[[["field39","equal_to","ja"]],[["show_fields","field50"]],"and"]]
1
Henvisning Kirurgi

Udfyld henvisningsblanketten online og husk at trykke “Send” nederst på siden.
Du vil modtage en kopi af fremsendte henvisningsmail til eget brug.

Henvisers navnyour full name
no-icon
Patienten
Patientens fornavn
no-icon
Efternavn
no-icon
CPR nr.CPR
no-icon
VejnavnAdresse
no-icon
Nr.your full name
no-icon
Døryour full name
no-icon
ByBynavn
no-icon
Postnr.your full name
no-icon
Kontakt telefonyour full name
no-icon
Er patienten med i sygeforsikring danmark?
Tandlægen
Tandlægens fornavnyour full name
no-icon
Efternavn
no-icon
VejnavnAdresse
no-icon
Nr.
no-icon
Døryour full name
no-icon
ByBynavn
no-icon
Postnr.your full name
no-icon
Kontakt telefon
icon-phone
Diagnose
Diagnose
0 /
Har patienten p.t. smerter?Vælg én
Får patienten antikoagulantia?Vælg én
Er der foretaget tidligere behandling i regionen?Vælg én
Beskrivelse af behandlingen
0 /
Følgende behandling foreslås/ønskes:more details
0 /
Følgende Implantatsystem foreslås/ønskes:more details
0 /
Foretager tandlægen selv suprastrukur?
Røntgen
Røngen uploades her

Tilladte filformater er JPG, PNG, GIF

Fileupload
cloud_uploadUpload
Sutur fjernes af henvisende tandlæge
Henviser skal farveregistrere den henviste patient (kræves af Sundhedsstyrelsen)
Hvilket Journalsystem anvender I?
Indkaldelse
Skal patienten indkaldes?
keyboard_arrow_leftPrevious
Nextkeyboard_arrow_right